‘Nunca vimos um caso tão flagrante’: Dentro do sistema de saúde mental quebrado de Kaiser

Os críticos acusam o provedor médico de não combinar o nível de seu tratamento de doenças mentais com o de seus cuidados com a saúde física.

‘Nunca vimos um caso tão flagrante’: Dentro do sistema de saúde mental quebrado de Kaiser

Este artigo é de Capital e Principal , uma publicação premiada que relata da Califórnia sobre questões econômicas, políticas e sociais.




Quando a principal associação do país de psicólogos profissionais apontaram a gigante da indústria de saúde da Califórnia, Kaiser Permanente, no ano passado como a pior provedora de cuidados de saúde mental que encontrou, o grupo estava expressando o que se tornou conhecimento comum para muitos terapeutas de saúde mental e pacientes: Muitos membros da Kaiser não conseguem entrar a porta para o tratamento de saúde comportamental.

O American Psychological Association’s (APA's) e a avaliação não divulgada anteriormente disse que, em duas décadas de revisão das ações dos prestadores de cuidados de saúde mental, nunca vimos um caso tão flagrante de acesso tardio aos cuidados.



Kaiser Permanente lança uma enorme sombra sobre o cenário médico e político da Califórnia. Um gigante da área de saúde operando em oito estados e em Washington, D.C., que tanto segura quanto fornece serviços médicos para mais de 9 milhões pessoas só neste estado - quase um em cada quatro californianos.



Como a maior seguradora de saúde da Califórnia e sua maior operadora de hospitais, Kaiser é de importância fundamental para determinar o sucesso de mandatos de longa data em nível nacional e estadual destinados a tornar os cuidados de saúde mental tão prontamente disponíveis para os pacientes quanto os cuidados para suas doenças físicas . As novas políticas adotadas pela Kaiser têm uma maneira de migrar rapidamente para outros sistemas médicos, ao passo que os programas rejeitados pela Kaiser podem não ter fácil aceitação em outros lugares.

Ben Goldstone, um terapeuta matrimonial e familiar licenciado (LMFT) da Kaiser em Berkeley, comparou a influência de Kaiser sobre a indústria de saúde da Califórnia à autoridade do Facebook na esfera tecnológica e o domínio da Amazon no comércio eletrônico. Eles têm tanta influência no mercado que podem realmente mudar as coisas, disse ele.

De acordo com a APA e outros observadores, Kaiser continua a ignorar os apelos para igualar o nível de seu tratamento de doenças mentais e transtornos por uso de substâncias com o de seus cuidados com as condições de saúde física - uma equação conhecida como paridade de saúde mental.



Beth Capell, uma defensora legislativa da Health Access California, uma coalizão de defesa do consumidor de saúde, diz que os obstáculos que atrapalham o caminho para o tratamento igual de condições de saúde mental e física estão bem estabelecidos no setor de saúde.

Igualmente conhecida, disse ela, é a falta de paridade de saúde mental - a falta de respeito à realidade de que as necessidades de saúde mental são tão importantes quanto as necessidades de saúde física.

É importante ressaltar que os padrões gerais para tratamento ambulatorial de saúde mental exigem pelo menos sessões de terapia uma vez por semana para que um progresso significativo seja feito, mas os críticos de Kaiser afirmam que a empresa falhou nisso e, em vez disso, tentou acabar com a criação de uma rede de centros de atendimento para seus clientes de saúde mental.



De acordo com os pacientes, terapeutas, relatórios estaduais e a APA da Kaiser, o período de espera entre as consultas na Kaiser pode variar de quatro a seis semanas. Em algumas das clínicas Kaiser com menos pessoal no estado, o período de espera entre as sessões pode ser de dois a quatro meses - deixando alguns pacientes frustrados com sua luta para obter atendimento.

Fazer com que pessoas com doenças mentais, especialmente depressão, passem por um monte de obstáculos burocráticos para obter atendimento é como fazer alguém com uma perna quebrada saltar por obstáculos físicos para obter atendimento, disse Greta Christina, uma escritora e paciente de saúde mental Kaiser há cerca de 20 anos .

[Foto: usuário do Flickr Ted Eytan ]

Uma pesquisa com mais de 2.000 terapeutas Kaiser realizada no final do ano passado por seu sindicato, o Sindicato Nacional dos Trabalhadores da Saúde (NUHW), encontraram 80% reclamando que a falta de pessoal os impedia de fornecer aos pacientes um atendimento adequado e oportuno. Essa dificuldade, muitos deles disseram, se aplica a pacientes com doenças mentais graves e moderadas e transtornos por uso de substâncias. (Divulgação: O NUHW é um apoiador financeiro de Capital e Principal .)

A pesquisa do sindicato também sugeriu que a pandemia de coronavírus apenas piorou o problema de acesso em Kaiser. O NUHW informou aos reguladores estaduais no início deste ano que um terço dos terapeutas pesquisados ​​relatou que, desde o início da crise COVID-19, eles viram um aumento nos resultados negativos - em particular, suicídios ou overdoses.

Na avaliação desoladora da APA, enviada aos reguladores estaduais em janeiro de 2020, a associação observou uma diferença gritante entre as experiências dos pacientes da Kaiser em suas divisões médica e de saúde mental.

O acesso de Kaiser a cuidados médicos parece ser muito adequado, escreveu a APA, deixando a empresa com uma disparidade dramática entre bom acesso a cuidados médicos e péssimo acesso a cuidados de saúde mental.

A APA alegou que a Kaiser poderia resolver esse problema se quisesse simplesmente contratando mais terapeutas, mas que a Kaiser, como instituição, parecia negar que tinha um problema sério.

Acreditamos que a Kaiser poderia contratar mais terapeutas prontamente se admitisse que esse problema existe e optasse por comprometer alguns de seus amplos recursos para corrigi-lo, disse a APA em sua carta. A única explicação que Kaiser nos ofereceu foi citar um estudo do estado da Califórnia que indicava uma escassez de psicólogos e outros profissionais de saúde mental (não psiquiatras) de 11%, mas o estudo na verdade se referia a uma escassez projetada daqui a uma década.

Os recursos de Kaiser, de fato, parecem ser amplos o suficiente. A agência de classificação de crédito Fitch Ratings disse No ano passado, os títulos emitidos pela Kaiser foram uma boa compra para os investidores devido ao longo histórico de lucratividade extremamente consistente da Kaiser. Em 2020, Kaiser relatado uma receita operacional total de quase US $ 89 bilhões - cerca de US $ 60 bilhões dos quais foram gerados na Califórnia, de acordo com o relatório mais recente da Fitch relatório .

Em resposta a perguntas para esta história, a Kaiser Permanente divulgou um comunicado que dizia, em parte:

O sistema de saúde americano historicamente não tem recursos suficientes para a saúde mental. A pandemia COVID-19 apenas agravou essa situação. Provedores em todo o país, incluindo Kaiser Permanente, estão trabalhando duro para atender à demanda crescente e à crise emergente de saúde mental.

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O trabalho da Kaiser Permanente para expandir as opções para atender à demanda cada vez maior por serviços de saúde mental começou antes da pandemia. Colocamos ênfase específica na expansão do número de terapeutas na Califórnia e, apesar da escassez nacional e estadual de profissionais de saúde mental treinados, contratamos quase 600 terapeutas na Califórnia entre 2016 e o ​​final de 2020 - e continuamos a contratar mais .

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Por pelo menos duas décadas, tanto o governo federal quanto a legislatura do estado da Califórnia determinaram que as seguradoras forneçam acesso a benefícios de saúde mental e transtorno de uso de substâncias em paridade com seus benefícios médicos e cirúrgicos - mas as seguradoras de saúde, incluindo a Kaiser, resistiram.

A posição deles foi, por muitos anos, que a saúde mental não era tão importante quanto a saúde física e eles não a tratavam, disse Capell. Agora eles o tratam como um enteado.

Capell observou que Kaiser resistiu em fornecer acesso adequado a cuidados de saúde mental, mesmo quando eles tinham dados de dentro da Kaiser de que gerenciar a saúde mental e o tratamento do uso de substâncias melhorava a saúde física.

A incapacidade de Kaiser de cumprir adequadamente as leis de paridade de saúde mental veio à tona em 2013, quando o Departamento de Saúde Gerenciada da Califórnia (DMHC) cobrou uma multa de US $ 4 milhões contra a seguradora - a segunda maior penalidade já imposta pelo DMHC.

Em um pesquisa de rotina das operações da Kaiser, o DMHC descobriu essas deficiências graves em sua divisão de saúde comportamental:

  • Kaiser fez os pacientes esperarem um tempo excessivo pelo acesso inicial e de acompanhamento à terapia.
  • Os pacientes foram apresentados com informações imprecisas sobre a disponibilidade de serviços de saúde mental.
  • O sistema de rastreamento de dados da Kaiser não calculou, mediu ou monitorou com precisão os tempos de espera dos compromissos agendados.

Além da multa, o DMHC deu um tapa na Kaiser com uma ordem de cessar e desistir exigindo que ela parasse imediatamente de se envolver na conduta ilegal revelada durante a pesquisa do departamento.

Inicialmente, Kaiser contestou a multa, chamando injustificado e excessivo, mas mais tarde concordou em pagá-lo, possivelmente desejando evitar uma audiência pública potencialmente embaraçosa.

Kaiser também admitiu que sua própria investigação interna correspondeu às conclusões do DMHC e se comprometeu a remediar as falhas trazidas à luz - a principal preocupação é que os pacientes não conseguiam acessar as consultas de terapia inicial não urgentes dentro do prazo legal de 10 dias úteis.

Mas o assunto não para por aí. Como o DMHC continuou a monitorar a adesão da Kaiser aos regulamentos de paridade ao longo dos quatro anos seguintes, os problemas de acesso oportuno permaneceram.

Em 2015 , o relatório de acompanhamento do estado concluiu que as violações da paridade de Kaiser ainda estavam presentes. E o DMHC descobriu que Kaiser ainda não havia corrigido o problema de acesso oportuno dois anos depois .

Em 2017, depois de milhões de dólares em multas e mais de 100 ações coercitivas imputadas contra ela pela agência, a Kaiser pouco fizera para resolver o problema. As partes então entraram em um acordo de pagamento para lidar com a incapacidade persistente de Kaiser de oferecer serviços de saúde mental em paridade com os serviços médicos.

O acordo estabeleceu metas para Kaiser cumprir para garantir tempos de espera mais curtos para os pacientes, com a ajuda de um consultor terceirizado para ajudar a supervisionar o sistema de saúde comportamental.

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Em 2018, logo após a liquidação, A Kaiser estabeleceu um call center Connect2Care (C2C) para tratar de questões regulatórias relacionadas aos horários de acesso aos compromissos iniciais na região do norte da Califórnia. Existem atualmente dois centros que atendem o estado, localizados em Livermore e San Leandro, que abrigam provedores de saúde comportamental licenciados que são responsáveis ​​pela internação, avaliação e coordenação do acompanhamento de pacientes durante ligações telefônicas de 30 a 60 minutos.

Alguns terapeutas entrevistados para esta história alegam que os centros C2C foram estabelecidos para a Kaiser principalmente para apaziguar os reguladores, obtendo e relatando dados aprimorados para acesso à consulta inicial - a principal deficiência observada pelo DMHC em três relatórios consecutivos.

Embora tais ingestões por telefone sejam conduzidas por um provedor de cuidados de saúde comportamental licenciado, a APA as descreveu como avaliações de atalho que são inconsistentes com os padrões profissionalmente reconhecidos de cuidados para avaliações de saúde mental.

O Dr. Michael Torres, psicólogo infantil e adolescente Kaiser da Alameda, disse que, para seus jovens pacientes, os centros C2C são particularmente problemáticos.

Ele alega que a ingestão inicial destinada a avaliar crianças e adolescentes costuma ser realizada sem a presença deles. Em vez disso, o pai é entrevistado sobre os sintomas da criança, e a avaliação de terceiros é cobrada como uma consulta inicial para a criança, de acordo com Torres.

Torres explicou que Kaiser pode, então, relatar um maior acesso às consultas iniciais - embora essas primeiras avaliações por telefone não atendam aos padrões de prática reconhecidos e não incluam a criança ou o adolescente.

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Eles estão usando a triagem inicial do telefone do call center no lugar de uma consulta clínica pela primeira vez para a criança ou adolescente, disse Torres. É assim que Kaiser manipula os números de acesso iniciais.

Alan Nessman, conselheiro especial sênior do Escritório de Advocacia Legal e Estadual da APA, comparou a alegada manipulação de dados na Kaiser ao conceito educacional de ensino para o teste.

Se você pode manipular seus dados de uma forma que corresponda aos requisitos regulamentares, pelo menos no papel, disse Nessman, então esse se torna um motivo pelo qual o DMHC não encontrou uma violação.

Ilana Marcucci-Morris, assistente social clínica licenciada (LCSW) e coordenadora de avaliação de ingestão em um dos centros C2C da Kaiser, explicou que os médicos do call center tentam avaliar as necessidades do paciente, mas não oferecem terapia.

Estamos conduzindo uma entrevista estruturada para determinar que tipo de tratamento é necessário, disse Marcucci-Morris. Não é uma sessão de terapia.

Depois que os pacientes concluem a avaliação de ingestão inicial com um representante C2C, eles são processados ​​em um sistema totalmente sobrecarregado, no qual as consultas de terapia podem não estar disponíveis por quatro a seis semanas.

Kaiser contratou provedores externos e contratou mais terapeutas para tentar compensar a demanda por terapia - mas, mesmo assim, os terapeutas internos de Kaiser dizem que os esforços foram insuficientes e eles permanecem inundados pela quantidade de necessidade.

Paul Wager, um LMFT da Kaiser em Anaheim, disse que embora a rede externa ajude a aliviar um pouco a pressão, não é o suficiente para permitir que ele veja seus pacientes regularmente.

Só podemos encaminhar para a rede externa pessoas que são relativamente estáveis ​​e tendem a ser as pessoas que não precisam da terapia semanal tanto quanto as pessoas que estão em uma condição mais aguda ou crônicas, disse Wager. .

Assim, alguns pacientes com sintomas graves e moderados de doença mental ficam sem acesso oportuno a uma terapia consistente - e os terapeutas ficam frustrados com sua incapacidade de ajudar esses clientes.

É difícil para o paciente, mas é muito difícil para os médicos também, disse Wager. Queremos ajudar as pessoas a se curar, e quando você não consegue fazer as pessoas voltarem em tempo hábil, todo o processo se torna extremamente alongado.

Capell disse que muitas vezes os pacientes da Kaiser não têm outra opção a não ser buscar atendimento fora da rede.

A razão pela qual eles têm seguro saúde é para fornecer cobertura para essas principais condições e condições crônicas em curso, disse Capell. Esse é o tipo de coisa que pode arruinar uma família com bastante facilidade.

Malynda Eastman, uma LCSW empregada na Kaiser por 15 anos, recentemente optou pela aposentadoria antecipada. Eastman disse que depois de anos testemunhando o sofrimento de seus pacientes sem os cuidados de que precisam - e com a frequência necessária - ela não pode mais fazer moralmente o que estamos fazendo.

Eastman explicou que a necessidade de tratamento disparou quando a pandemia atingiu. Ela alegou que precisava fazer com que os pacientes que temia que pudessem ser suicidas, assim como os pacientes que sofriam com a morte de um membro da família para o COVID-19, esperassem semanas a fio pela terapia. Apesar da necessidade urgente de tratamento dos pacientes, o sistema de Kaiser tornou impossível para Eastman reservá-los antes de quatro a seis semanas, disse ela.

Sinto que os estou machucando mais do que ajudando quando tenho que mandá-los embora, disse Eastman.

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Desde que o NUHW começou a representar os terapeutas Kaiser em 2009 , o sindicato montou uma campanha de pressão contra a Kaiser Permanente para corrigir seus problemas de acesso e paridade. Suas petições desencadearam a investigação do DMHC em 2013 e a subsequente multa de US $ 4 milhões.

Mas agora, tanto o sindicato quanto a APA temem que as ferramentas do DMHC para impor a paridade possam ser ineficazes contra a Kaiser.

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Esperamos que o DMHC seja a solução, disse Nessman da APA. Não nos vejo parando se o DMHC der a eles um selo de aprovação e ainda estivermos vendo o mesmo nível de supostos problemas.

O DMHC, em sua maioria relatório recente , diz que a Kaiser empreendeu esforços adequados para cumprir os termos de seu acordo - mas de acordo com o NUHW, o departamento não quis compartilhar com o sindicato os documentos que sustentam essa avaliação.

Sua lealdade deve ser para com o público, para os contribuintes, para os consumidores, disse Fred Seavey, o diretor de pesquisa do sindicato, sobre o DMHC. Eles redigiram um acordo que protege esses registros da visão do público. Simplesmente não parece justo ou apropriado.

Depois de uma reunião do DMHC em 2020 na qual o sindicato apresentou evidências - incluindo opiniões da APA e da California Psychological Association - de que o problema de acesso é sério e contínuo, o DMHC não respondeu mais.

Um porta-voz do DMHC disse Capital e Principal que o departamento está empenhado em usar toda a sua autoridade para garantir que os inscritos tenham acesso a cuidados de saúde comportamental quando precisarem e em responsabilizar os planos de saúde pelos padrões de acesso oportunos e paridade de saúde mental, e que a agência continua a investigar as questões levantadas por a APA e o NUHW.

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Pacientes e médicos semelhantes ainda estão esperando que o suposto progresso de Kaiser chegue às suas experiências do dia-a-dia.

A preocupação com o acesso a serviços de saúde mental oportunos não é específica para os pacientes e médicos Kaiser - ela é ecoada pelas experiências do público da Califórnia em geral.

A 2020 California Health Care Foundation votação descobriram que a principal preocupação dos californianos com a saúde é garantir que as pessoas com problemas mentais recebam o tratamento de que precisam.

Além disso, a pesquisa revelou que quase 9 em cada 10 também favorecem a aplicação de regras exigindo que as seguradoras de saúde forneçam cuidados de saúde mental no mesmo nível que os cuidados de saúde física - em paridade.

Em nível nacional, os reguladores vêm tentando impor a paridade de saúde mental desde 1996 - quando o governo federal implementou a primeira iteração da Lei da Paridade de Saúde Mental. Pouco depois, a Califórnia seguiu o exemplo com suas próprias leis de paridade estadual.

Os últimos 25 anos viram inúmeras emendas às leis de paridade federais e estaduais - mas elas ainda são limitadas em escopo.

A maior expansão dos estatutos veio depois de uma decisão de 2019 contra United Behavioral Health (UBH). Uma ação coletiva movida no norte da Califórnia em nome de 50.000 pacientes que tiveram o tratamento de saúde mental negado pela UBH revelou que a seguradora impôs obstáculos administrativos que dificultaram o acesso dos pacientes ao tratamento de saúde mental.

Em resposta, os legisladores da Califórnia introduziram e promulgaram Senado Bill 855 , que agora exige que as seguradoras forneçam cuidados médicos necessários para toda a gama de transtornos de saúde mental e uso de substâncias, conforme reconhecido em manuais clínicos, e exige que os cuidados sejam consistentes com os padrões de cuidados profissionalmente reconhecidos.

Este ano, outra medida - Senado Bill 221 —Está sendo considerado na Califórnia. Se aprovada, a lei codificaria os regulamentos do DMHC sobre cuidados de acesso oportuno e exigirá que as seguradoras de saúde forneçam consultas de acompanhamento não urgentes com um provedor de saúde mental dentro de 10 dias úteis da consulta anterior.

Beth Capell observou que as mudanças legislativas e políticas não são os únicos obstáculos para alcançar a paridade de saúde mental.

É superar o preconceito antigo contra o tratamento de saúde mental, disse ela. O preconceito que grande parte do mundo da saúde física tem, e que persiste de várias formas até os dias de hoje. A saúde mental é tratada como uma segunda classe. É uma longa luta para obter igualdade.

Para pacientes como a escritora Greta Christina, que sofre de depressão e ansiedade, a promessa de paridade pode chegar tarde demais.

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Christina disse que tinha um terapeuta fora de Kaiser, com quem ela consultava semanalmente por cerca de quatro anos - até que se sentiu estável o suficiente para encerrar o tratamento. Mas em 2016, os sintomas de sua depressão ressurgiram e ela queria começar a terapia novamente.

A essa altura, seu terapeuta de longa data havia aderido ao sistema Kaiser - e em vez de passar pelo processo de encontrar um novo terapeuta e pagar pelo tratamento do bolso, Christina optou por ficar com seu agora terapeuta Kaiser.

No início, as consultas variavam de duas a três semanas, mas à medida que os anos na Kaiser se alongavam, também aumentava o tempo entre as sessões de terapia.

E agora, tenho sorte se for a cada quatro, a cada cinco semanas, a cada seis semanas, disse Christina. E isso não é suficiente.

Christina afirmou que fez todos os esforços para entrar em contato com os serviços de membros da Kaiser e resolver o problema, mas, disse ela, seus telefonemas não foram respondidos e seus e-mails não foram respondidos. Eventualmente, os obstáculos eram grandes demais para ela superar.

Os últimos quatro anos, e o último ano, foram crises constantes, explicou Christina. Eu posso me sentir quebrando. Tenho me sentido apenas sofrendo danos que não sei que vão curar.

Christina considerou desistir completamente de Kaiser e procurar um novo terapeuta fora da rede. Mas é mais fácil falar do que fazer, e agora ela se sente presa entre duas escolhas ruins: é trabalhar com minha terapeuta que me conhece, mas que não consigo ver com frequência, explicou Christina. Ou arrombar outra pessoa e passar por toda a agitação e instabilidade disso, só para que eu possa ver alguém com a freqüência clinicamente necessária.

Eu realmente me ressinto que essa seja a escolha que estou enfrentando, disse ela.


Kristy Hutchings é uma repórter investigativa em Los Angeles. Você pode ver mais do trabalho dela aqui .