Por que os pacientes estão sendo atingidos por contas surpresa após os testes genéticos

O mercado de testes genéticos explodiu - mas muitas seguradoras não estão a bordo, então os pacientes muitas vezes são deixados com a conta.

Por que os pacientes estão sendo atingidos por contas surpresa após os testes genéticos

Leslie Parks * tinha 34 anos e estava pronta para começar uma família, mas lutou por um ano e meio para engravidar. Antes de embarcar em tratamentos de fertilidade, seu médico exigiu que ela e seu marido fossem examinados para determinar seu status de portador de várias doenças genéticas. Ele recomendou uma startup sediada no Vale do Silício chamada Counsyl e garantiu a ela que o teste seria totalmente coberto por seu seguro.



Semanas depois, Parks recebeu uma conta de mais de US $ 1.494 depois que sua seguradora considerou o teste experimental. Parks ficou chocado. Como ela soube mais tarde, essa é a taxa que a Counsyl cobra das seguradoras; em contraste, sua taxa para pacientes não segurados é de US $ 349.

Sob a orientação de Counsyl, Parks entrou em um longo processo de apelação com sua seguradora, escrevendo cartas e fazendo ligações durante meses. Ela perguntou aos representantes da Counsyl se ela poderia pagar a taxa de US $ 349 para pacientes sem seguro, mas eles recusaram e insistiram que ela prosseguisse com o processo de apelação. Mais de seis meses depois, sua seguradora manteve a negação da reclamação e ela ainda enfrentava a conta de US $ 1.494. Ela ligou para Counsyl e pediu novamente para pagar a taxa de paciente não segurado de $ 349. O representante finalmente concordou.



Nesse ínterim, Parks engravidou. Dois meses de gravidez, seu obstetra recomendou que ela fizesse uma versão avançada do teste pré-natal de rotina. Embora Parks não tivesse nenhum fator de alto risco, ela teria 35 anos no meio da gravidez, o que a colocaria na categoria de idade materna avançada. Seu médico disse que isso a qualificaria para um exame de sangue em 11 semanas para determinar se seu filho não nascido corria alto risco de doenças genéticas como a síndrome de Down. Novamente, ela foi informada por seu médico que sua seguradora pagaria a conta ou, no máximo, ela teria que pagar algumas centenas de dólares se o teste estivesse fora da rede.

A cobertura de seguro para testes genéticos é uma questão pouco apreciada, mas enorme e importante.



No entanto, algumas semanas depois, basicamente a mesma coisa aconteceu de novo, diz ela. Mas desta vez, Parks recebeu uma nota de US $ 8.000. A empresa, Natera, com sede em San Carlos, Califórnia, e fundada em 2004, foi um pouco mais aberta quando Parks ligou, perturbada por ela ter que pagar uma quantia tão alta. Ela diz que Natera prometeu que lidaria com o processo de apelação com sua seguradora. Se a reclamação fosse negada, no entanto, eles enviariam a ela outra nota de $ 8.000, mas ela poderia ligar e pedir para pagar ao paciente a taxa ajustada de $ 200. Ela perguntou se receberia uma fatura por este valor ajustado. O representante disse que não, eles não iriam colocar essa taxa por escrito.

Parks diz que as contas que ela recebeu de Counsyl e Natera não indicavam que havia outro nível de preços, e foi somente depois de ligar e pressionar por alternativas que o preço mais baixo foi revelado.

Um porta-voz da Counsyl diz que a empresa não comenta casos individuais de pacientes, mas que seu objetivo é oferecer transparência em relação ao faturamento. Os preços dos cuidados de saúde são dinâmicos e complicados, mas a Counsyl está totalmente empenhada em fornecer aos pacientes uma avaliação clara e transparente dos custos do rastreio, diz um comunicado. A empresa também apontou para seu novo seção de faturamento , o que explica o processo aos pacientes. Um porta-voz do Natera diz: É uma pena que o paciente. . . ficou chocado ao receber uma fatura tão grande. No entanto, no setor de saúde, o preço de tabela de uma empresa é normalmente substancialmente mais alto do que o preço pago por um paciente. O valor final pago por um paciente depende do preço do teste que foi negociado pela seguradora, a cobertura do plano de seguro do paciente e o copagamento e franquia associados ao plano.



Histórias como a de Parks estão se tornando cada vez mais comuns à medida que centenas de testes genéticos inundam o mercado. Fóruns para pais novos e esperançosos, como o Babycenter.com, agora estão repletos de intermináveis ​​tópicos de comentários de pacientes lutando contra sua seguradora depois que uma reclamação é negada, ou compartilhando sentimentos como ser enganado ou usado por empresas de genética, seus médicos, seu seguro - ou uma combinação dos três.

Quando a regulamentação fica aquém da demanda do mercado

O cerne do problema é que os testes genéticos explodiram, mas a regulamentação demorou a alcançá-la. The U.S. Food and Drug Administration ainda está finalizando sua orientação para saber como supervisionará a categoria de testes desenvolvidos em laboratório, que inclui cerca de 60.000 produtos de teste genético já no mercado.

Além disso, as seguradoras estão no meio de determinar se devem reembolsar todo ou parte do custo dos testes genéticos que não oferecem diagnósticos claros, mas sim se aventuram nas probabilidades. Algumas seguradoras optaram por cobrir os testes genéticos nos casos em que o paciente é considerado de alto risco (um caso comum é o teste de risco de câncer de mama, que as seguradoras tendem a pagar apenas quando o paciente tem histórico familiar de câncer). Outras seguradoras só reembolsarão os exames que forem considerados clinicamente necessários.



A cobertura de seguro para testes genéticos é uma questão subestimada, mas enorme e importante, diz Patti Zettler, professora associada da Faculdade de Direito da Universidade Estadual da Geórgia, especializada em políticas de saúde.

De acordo com Zettler, a cobertura varia de acordo com o histórico médico da pessoa, seu empregador e o estado em que vive. A conta final também depende da franquia do paciente, se eles atendem a determinados critérios médicos e se a empresa de teste está em -network ou fora da rede.

Resumindo, é complicado.

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As seguradoras privadas podem essencialmente tomar suas próprias decisões sobre quais serviços são medicamente necessários e quais não são, explica Zettler. E essas decisões não são particularmente claras para ninguém, muito menos para os pacientes.

Muito frustrante para todos os envolvidos

Você descobriu por que saímos do negócio de reembolso, disse Troy Moore, diretor de estratégia da Kailos Genetics, em resposta à história de Parks. Era simplesmente muito frustrante para todos os envolvidos.

Por dois anos, Kailos ofereceu um modelo de reembolso. A empresa obteve receitas mais altas em geral entrando com ações junto às seguradoras, mas também significou lidar com ligações de clientes confusos e irritados. De acordo com Moore, muitos exigiriam a taxa menor e desembolsada depois que sua seguradora rejeitasse o pedido, mas nem sempre era tão simples.

As empresas de testes genéticos continuam divididas sobre a questão de aceitar ou não o seguro e o incômodo que vem com ele.

Moore diz que muitas seguradoras não têm problema com uma empresa de genética oferecendo uma taxa de dinheiro mais baixa para pacientes que não usam seguro. O pressuposto é que é mais barato evitar seguro, uma vez que não há carga administrativa na apresentação e tratamento de sinistros. Mas isso não se aplica aos casos em que a reclamação já foi apresentada e rejeitada pela seguradora; nesse caso, é mais difícil justificar um custo muito diferente para o paciente. Moore diz que pode ser considerado fraudulento cobrar mais do que o governo nos casos em que o paciente está usando o Medicare ou o Tricare.

Por essas razões, sua equipe decidiu recentemente oferecer todos os testes por uma taxa fixa de algumas centenas de dólares. Nenhum seguro. Sem telefonemas irritados. Nenhum processo de faturamento entediante, que pode envolver o envio de formulários por fax para as seguradoras que são preenchidos com a tinta azul necessária. Mas isso também significava tirar uma boa parte da receita da empresa da mesa, que precisava ser substituída de alguma forma.

Agora, para ganhar a mesma quantidade de dinheiro, temos que alcançar muitas pessoas e mantê-las felizes, diz Moore. Se eles fizerem o pedido uma vez, esperamos que o façam novamente.

Outras empresas de testes genéticos permanecem divididas sobre a questão de aceitar ou não o seguro e as complicações que vem com ele. A maioria optou por uma combinação de seguro (com taxas diferentes para dentro e fora da rede), taxas fixas à vista e assistência financeira para quem precisa. Nessa categoria: Counsyl, Natera, Myriad Genetics e Invitae. Outros, como a Color Genomics, estão adotando uma abordagem semelhante à Kailos, recusando-se a fazer seguro por completo.

De sua parte, Parks só gostaria que o processo fosse mais claro. Durante um de seus incontáveis ​​telefonemas, ela expressou sua frustração, dizendo: Você pode imaginar como é perturbador ser surpreendida com uma nota de US $ 8.000? O representante respondeu: Sim, imagino que sim.

* Parks solicitou o uso de pseudônimo, pois ainda está em processo de negociação.

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